OBJETOS DE APRENDIZAJE ELABORADOS PARA AREAS DE LA SALUD.

SEMIOLOGIA.

OBJETIVOS GENERALES.

Al concluir la práctica el alumno será capaz de: - Elaborar la historia clínica del paciente quirúrgico o no, organizando la metodología para obtener datos del paciente.

Desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área clínico hospitalaria. Sistematizar y jerarquizar la información que lo ayude a proporcionar una atención de calidad al paciente, así como un diagnóstico adecuado e integral, aunado a un buen tratamiento o en su caso una referencia oportuna.

JUSTIFICACIÓN.

 Dentro de las múltiples actividades ejecutadas por el médico, una de ellas, de extrema importancia es la redacción de historia clínica, parte del expediente clínico; documento médico legal, docente, investigación, evaluación, administrativo.

DEFINICION.

La semiología médica es una rama de la medicina que tiene como objetivo identificar los signos o los síntomas y de esta forma establecer un diagnóstico. Los síntomas se recogen a través de un interrogatorio del paciente y de un examen clínico. Las imágenes médicas y la biología aportan otros signos que el médico no puede ver durante el examen clínico. Todas estas informaciones las reagrupa el médico en forma de un conjunto de datos que permitirán poner un nombre a la enfermedad del paciente.

ANTECEDENTES.

Una de las actividades principales y cotidianas del médico es enfrentarse a individuos sanos o enfermos y es la  molestia que padecen, para eso es necesario elaborar una buena historia clínica y con ella sustentar o refutar un diagnóstico, para obtener los síntomas y signos que le auxiliaran a elaborar un diagnóstico.

EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan.

· Servir como protocolo de estudio en la investigación clínica de un solo caso.

 · Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.

Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.

 · Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas médicos.

· Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

HISTORIA CLIONICA.

La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Es un documento médico, pues refiere las características de la enfermedad describiendo los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas empleadas, etc. Es un documento legal, todos lo dataos pueden emplearse como testimonio del diagnostico y terapéutica de la enfermedad, de acuerdo a las normas de práctica clínica. Es un documento humano, ya que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo del alivio de éste último.

Información que va dentro de la historia clínica:

·         Su nombre, fecha de nacimiento, tipo de sangre y contacto de emergencia

·         Fecha de su último examen físico

·         Fechas y resultados de las pruebas y estudios

·         Enfermedades más importantes y cirugías, con fechas

·         Una lista de las medicinas que toma, sus dosis y durante cuánto tiempo las ha tomado

·         Cualquier tipo de alergia

·         Cualquier enfermedad crónica

·         Cualquier antecedente de enfermedades en su familia

-Interrogatorio por aparatos y sistemas 
 En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna. Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.

-Terapéutica empleada y estudios de laboratorio. 
Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica, especificando el tiempo que permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo.

Además es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.

 Exploración física.

 - Signos vitales  

-Somatometria

- Exploración por aparatos y sistemas.

CONOCIMIENTOS PREVIOS. 

Conceptos básicos desarrollados en las áreas de:

- Integración básica clínica.

- Psicología médica.

- Anatomía.

 - Fisiología.

- Microbiología.

DESARROLLO DE LA PRÁCTICA.

 - Material para realizar la práctica.

1. Formato de Historia Clínica.

2. Pluma y/o lápiz. - Procedimiento.

1. Los alumnos acudirán puntuales y uniformados a la práctica.

2. Se dispondrán de 15 minutos para lluvia de ideas y resolución de dudas respecto a la forma de realizar un interrogatorio clínico.

3. Se otorgará un formato de historia clínica a cada alumno.

 4. Se procederá a realizar la práctica de interrogatorio clínico.   


VIDEO PARA MEJOR APRENDIZAJE.
https://www.youtube.com/watch?v=zB9zdAM4_BE

BIBLIOGRAFIA.

1. https://books.google.com.ec/books?id=zcMtBQAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=exploracion+fisica&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwjpusvpnNXXAhVPleAKHZG9DA0Q6AEINTAC#v=onepage&q=exploracion%20fisica&f=false

2.https://books.google.com.ec/books?id=RPR_BAAAQBAJ&printsec=frontcover&dq=historia+clinica&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwidof7dnNXXAhXjg-AKHaK6DJ8Q6AEIJTAA#v=onepage&q=historia%20clinica&f=false

3. https://books.google.com.ec/books?id=D_S4jqdNXBMC&printsec=frontcover&dq=historia+clinica&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwidof7dnNXXAhXjg-AKHaK6DJ8Q6AEIKzAB#v=onepage&q=historia%20clinica&f=false

4. https://books.google.com.ec/books?id=Kr82ewQbY_UC&printsec=frontcover&dq=exploracion+fisica&hl=es&sa=X&ved=0ahUKEwi4_JGCn9XXAhWlT98KHZqYBlkQ6AEIJTAA#v=onepage&q&f=false.